BOLLO

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO 
PER STRUTTURE RICETTIVE ALBERGHIERE

(Legge 29 marzo 2001 n. 135 e Legge Regionale n.    de1  , articol_       

Al COMUNE di _____________

Il sottoscritto
	
nato a 
	Prov.
	Il
	
residente in
	Prov.
	Via
	n.
	
Codice fiscale
	
nella sua qualità di                                                        e, come tale, in rappresentanza di            
con sede legale in                                                            
codice fiscale                                                 
capitale sociale                                                iscritta in data                         al n.                               del registro delle società                                                 ed al n
del fascicolo presso
autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali
oppure
domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata oppure	

DOMANDA

ai sensi e per gli effetti della Legge Regionale n          del    , che gli venga concessa l’autorizzazione per (barrare la voce che interessa) l’apertura, il trasferimento o l’ampliamento di: 
 albergo, 
 dipendenza, 
 residenza turistico alberghiera), 
nell’immobile posto nel Comune di                 e	
ubicato,
Frazione
	Via
	n. civico
	
Piano
	Denominazione della struttura – insegna:
	
Servizi annessi
	
Periodi di apertura
	
Livello di classificazione
	
Numero di camere e unità abitative, così suddivise, come risultano dalle planimetrie allegate: 
camere singole n. 
camere doppie n. 
unità abitative n. 
	
Capacità ricettiva massima come risulta dalle planimetrie allegate:

Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto  dichiara:
 Di avere la disponibilità dei locali a titolo di
 Che la struttura ricettiva per la quale si chiede l’autorizzazione sarà gestita dal Signor
                                nato a                           il                   e residente
 Che i locali destinati all’esercizio hanno la superficie complessiva di mq.
e sono costituiti come sopra descritto 
 Che la struttura possiede i requisiti obbligatori previsti dalla regolamentazione regionale per il livello minimo di classifica;
 Che la denominazione della struttura non è uguale a quella di altre strutture ricettive presenti (o cessate da meno di ___ anni) nel comune di _____________ o di quelli limitrofi
 Di essere in possesso di autorizzazione preventiva da parte dei Vigili del Fuoco n.           del ___________ (in caso di struttura oltre 25 posti letto)
 Di essere in possesso di agibilità dei locali n.              rilasciata in data da
 Di effettuare o non effettuare il servizio di somministrazione di alimenti e bevande alle sole persone ospitate.
 Di essere in possesso dei requisiti professionali per l’esercizio della somministrazione di alimenti e bevand, di cui all’art. 2 della legge 287/91 e art. 3, c. 1 lettera a) della legge 248/06 o art. ….., c. …. Della LR …….….
 di essere iscritto al registro imprese della Camera di commercio di ________________________ al n. ________________
 di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all’articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all’ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità …… Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione).
 di aver adempiuto all’istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell’articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931
ovvero
 di non avere figli
 di avere figli che, per la loro età, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di avere figli che, per la loro età, sono ancora tenuti a frequentare la scuola
 di essere incensurato e di non aver riportato condanne o procedure per l’irrogazione di misure di prevenzione;
 ai fini antimafia, che sul conto della  società/ consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati:	
COGNOME E NOME	DATA E LUOGO NASCITA	RESIDENZA	

			

Allega alla presente:
 Copia atto costitutivo della Società;	

 Relazione igienico sanitaria, relativa all’idoneità dei locali, rilasciata dalla A. Usl;	

 Attestato di partecipazione al Corso specifico per libretto sanitario ovvero dichiarazione di possesso del libretto sanitario con l’impegno di partecipare al corso di aggiornamento nei termini di legge	

 Certificato di agibilità dell’immobile, per l’uso specifico richiesto;	

 Certificato prevenzione incendi;	

 Planimetria dell’esercizio in triplice copia, in scala 1:100, redatta da professionista abilitato, iscritto all’Albo e relazione tecnico descrittiva (in duplice copia) relativa ai requisiti tecnici ed igienico sanitari dell’esercizio, redatta anch’essa da professionista come sopra indicato (se il locale viene per la prima volta adibito a tale uso o se è di nuova costruzione);	

 Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
(nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell’addetto al ricevimento del Comune di                  )	

Informativa ai sensi dell’articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l’espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.	

                   , lì	Il RICHIEDENTE
_____________________________________________________	

 La firma è apposta in mia presenza

	

 Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente richiesta di autorizzazione per struttura alberghiera, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico:	
Cognome e nome o denominazione
	Telefono